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睡眠時無呼吸の検査
1時間に5回以上呼吸が止まる人は、睡眠時無呼吸症です。保険適用で治療スタート！
きちんとした検査で保険適用治療
[ いびきには２つの種類があります ]
- 睡眠時無呼吸の症状としてのいびき
- 単純性いびき
一時的ないびきです。鼻づまりや、疲労、アルコール、睡眠薬が原因となります。原因を取り除くと、いびきは減少します。常時いびきがあり他人から指摘される場合は、睡眠時無呼吸を起こしている場合がかなりあります。
睡眠時無呼吸とは？
日本では人口の2％、肥満者の多い米国では人口の1割程度に睡眠時無呼吸症候群 SleepApneaSyndrome(SAS)の症状がみられるといわれています。治療対象患者の大部分が未診断との報告もあり実際の患者数はさらに多いと思われます。欧米人では肥満者に多いのが特徴ですが、日本人では肥満ではないやせ型の患者さんも多いのが特徴で、骨格の影響があるといわれています。欧米人は上半身が太っている人が多く、狩猟民族で肉を食べるので顎が発達しているのが影響しているかのしれません。放っておくと、高血圧、心臓病、脳卒中、糖尿病を起こしたり、悪化させ、交通事故の発生原因となり、余命にも大いに関係すると報告されています。睡眠時無呼吸を治療することは、本来の意味でのアンチエイジングです。
睡眠時無呼吸の種類
Ａ 閉塞性睡眠時無呼吸 (OSAS) 大部分を占めます。睡眠時のノドの周りの筋肉の収縮度が低下で、舌根が沈下し、気道を塞ぐと考えられています。また肥満、下顎の狭小化、首が短い、口蓋垂が長い、舌が厚い、鼻中隔弯曲症、副鼻腔炎、口呼吸、飲酒などがあります。また甲状腺疾患や末端肥大症などの内分泌異常もあります。 亜型として、上気道抵抗症候群があり、睡眠時無呼吸症候群と同様に、日中の過眠といびきを訴えるにもかかわらず、胸腔内圧の上昇に従って頻回の覚醒反応が見られるが、SpO2（血中酸素分圧）の低下が無く、指数も5以下である病態です。
Ｂ 中枢性睡眠時無呼吸 (CSAS)
睡眠呼吸障害とは何らかの原因で睡眠中に呼吸停止が起きてしまい換気が低下する状態です。多くの場合、骨格や肥満等の問題で、空気（Airway)の通り道である上気道が閉じてしまい、就寝中呼吸が出来なくなる閉塞性睡眠時無呼吸（OSAS)が有名です。呼吸が少なくなると人間の呼吸中枢と呼ばれる監視システムが作動して呼吸数を調整しますが、呼吸中枢が正常に機能できなくなり、呼吸が停止してしまう病態を中枢性睡眠時無呼吸と呼びます。
【原因】
中枢性睡眠時無呼吸は睡眠呼吸障害の中では頻度は数％と低く、心不全・脳卒中という病気や薬剤の副作用が原因です。またこの他に全く原因が無いものを、原発性中枢性無呼吸と呼びます。
【自覚症状】
注意力低下、日中の眠気、つかれ等のOSAS閉塞性睡眠時無呼吸と同じような症状で本人は自覚症状がないケースもあります。閉塞性睡眠時無呼吸と比較し症状は軽めで、特徴としてはいびき（鼾）をかかずに呼吸が止まっている状態をまわりから指摘されることがあります。
【診断】
閉塞性睡眠時無呼吸OSASと同じで、ポリソムノグラフィ（PSG）検査にて診断します。中枢性睡眠時無呼吸の場合は心臓の病気や脳卒中といった病気が併存していることが高く、循環器内科や脳神経科での精密検査（脳MRI等）も併せて必要です。
【治療方法】
多くの場合、心臓疾患等の元となる病気があるので、それの治療を行います。そのでも無呼吸がある程度残っていると閉塞性睡眠時無呼吸OSASと同様に持続陽圧呼吸法CPAP治療を行います。心臓機能が低下しているときは特殊な換気装置を用いる事もあり、心臓の専門家である循環器科での治療が必要です。
睡眠時無呼吸の診断基準
米国睡眠障害連合会が1990年に出版したICSD （睡眠障害国際分類；The International Classification of Sleep Disorders)は、近代的な国際診断分類として睡眠障害領域の基盤となりました。2005年に、この第２版 ICSD-2 が米国国際睡眠医学会から出版され、日本でも翻訳版がでました。2014年の３月に睡眠障害国際分類第三版が発表されました。閉塞性睡眠時無呼吸（Obstructive Sleep Apnea OSA)は成人と小児に分類されました。小児の閉塞性睡眠時無呼吸OSAでは、脳波を含めた装置を装着したポリソムノグラフィーPSGにおいて２呼吸以上の長さの無呼吸低呼吸が１時間当たり１回以上で異常と判断します。成人の睡眠時無呼吸OSAは、簡易のPSGにおいて１０秒以上の無呼吸低呼吸が１時間あたり５回以上で異常値として捉えます。診断はこれが基準となります。
ICSD-3による睡眠関連呼吸障害群(SRBDs)１７病態と単発症状及び正常範囲内の変動
●閉塞性睡眠時無呼吸（OSA)障害
閉塞性睡眠時無呼吸 成人
閉塞性睡眠時無呼吸 小児
●中枢性睡眠時無呼吸（CSA)症候群
●睡眠関連低換気症候群（SRHDs)
●睡眠関連低酸素血症障害
●単発症状及び正常範囲内の変化
いびき Cathathreniaカタスレニア
成人の閉塞性睡眠時無呼吸症候群
睡眠中に気道が閉塞し、10秒以上呼吸ができない状態を無呼吸（apnea）、10秒以上換気が50%以下になる、呼吸が浅くなった状態を、低呼吸(hypopnea)と呼びます。 睡眠1時間あたりの、無呼吸と低呼吸の回数を合計したものを無呼吸低呼吸指数(AHI: apnea hypopnea index)とよびます
成人のOSAS閉塞性睡眠時症候群の診断基準
A 下記の項目が一つ以上該当する
１.患者の訴える症状；眠気（昼間の眠気） 充足感のない睡眠（寝た気がしない） 疲労（疲れている） 不眠（眠れない）
２.息のこらえ あえぎ 窒息感を伴って覚醒する（寝ていて起きてしまう）
３.ベッドパートナー・他の観察者が習慣性のいびき 呼吸の中断またはその両方を確認する
４.高血圧 気分障害 認知能力の低下 冠動脈疾患 脳卒中 うっ血性の心不全 心房細動 または２型糖尿病と診断された患者
B ポリソムノグラフィーまたは簡易モニター（在宅での検査のこと out of sleep testing OCST)が示す下記の結果
睡眠１時間（PSGまたはOCST)計測１時間あたり５回以上の主として閉塞性呼吸のイベント（閉塞性及び混合性無呼吸、低呼吸またはRERAs)の存在
C PSGまたはOCSTが示す下記の結果
睡眠１時間（PSGまたはOCST)計測１時間あたり１５回以上主として閉塞性の呼吸イベント（閉塞性及び混合性無呼吸、低呼吸またはRERAs)の存在
A＋B又はCの基準を満たした場合に成人の閉塞性睡眠時無呼吸と診断
◆ 参考文献
・American Academy of Sleep Medicine International classification of sleep disorders 3rd ed. American Academy of Sleep Medicine II 2014
・睡眠時無呼吸症候群を含む睡眠関連呼吸障害 Anet Vol19 No3 2015 18-23
閉塞性睡眠時無呼吸に関するSTOP-Bang法
S：Snoring いびき
T：Tiredness 日中の疲労感
O:Observed apnea 無呼吸の指摘
P:Hypertension 高血圧
B:BMI≧35（kg・m2)
A:Age≧50歳
N:Neck 首回り≧40cm
G:Gender 男性
・3項目以上で閉塞性睡眠時無呼吸のハイリスクであり、PSG検査をうけるべき
・STOPに限定し、2つ以上で閉塞性睡眠時無呼吸の可能性が高い
参考 閉塞性睡眠時無呼吸症候群のリスク評価における日本語版 STOP-Bang テストの有用性：
日本プライマリ・ケア連合学会誌 Vol42-1,pp26-31,2019
いびきの検査は3段階に分かれています
問診後、睡眠時の無呼吸を疑う場合は、睡眠時の低酸素血症（SPO2濃度)を調べる簡単なスクリーニング検査をします。 当院受診後、業者から宅配便で検査機器が届きますから、ご自宅でいびき検査をしてください。指にセンサーをつけて、いつもと同じように寝ていただいて血液中の酸素濃度を測定するだけの簡単な検査です。睡眠中にどの程度息が止まっているのか測定することが可能で、睡眠時無呼吸症の可能性があるかどうかが判定できます。保険診療で本人の負担は約３００円です（３割負担）。もし閉塞性睡眠時無呼吸（OSAS)の可能性がある場合には、診察後に確定診断の検査機器を宅配便にてご自宅にお送りします。
検査機器
この簡易型の検査機器（携帯型ポリソムノグラフィー PSG）は、指のセンサーに加えて、鼻や胸にもセンサーをつけて測定していただきます。宅配便で返送していただくと、検査結果が慶友銀座クリニックに届きます。それによって患者さまのいびき及び無呼吸の程度を判定することができるのです。 以前は検査機械をわざわざ次の日にクリニックまで取りにきたり、返却する手間があったのですが、宅配で検査できるようになり（検査機器を自宅に送り、自宅で調べ、検査後自宅から送る）とても便利になりました。検査料金は約２５００円（３割負担）です。尚、クリニックに近い方は、当院での検査機器レンタル可能です。尚、検査に使用する鼻のセンサーは、開業当初から患者様に対して新品のセンサー（約1000円）を当院負担で提供しています。最近検索サイトでの不特定者からの当院への誹謗中傷（鼻のセンサーの使いまわし等）ありますが、患者様に対しては当院とっては高コストでも、誇りをもって診察し治療していきたいと思っています。
中等度以上に呼吸が止まる人の場合は、当クリニックが提携している無呼吸検査に定評のある医療施設にて、一晩ですむ入院検査(フル・ポリソムノグラフィー PSG）をしていただきます。脳波などを調べるので、軽度でも見逃すことがありません。
当クリニックから直接検査に行っていただくことができますから、再受診の手間がなく、予約も当院にて可能で、検査はお仕事が終わってから入院し、朝早く退院できるので、会社を休む必要がありません。また当院で行った検査をまたすることはないので、費用も抑えられます。提携以外の睡眠専門のクリニックや病院にて検査をするよりも、早く、安く、負担なく確実に行えると思っています。
睡眠時無呼吸には飲酒の習慣が影響します。睡眠中の体内の酸素濃度を測定すると、同じ方でも夜間非飲酒日と飲酒日で無呼吸の状態はかなり変化します。
参考）順天堂医院ニュースNo.41
覚醒維持検査
覚醒維持検査（MWT；Maintenance of Wakefulness Test）は、職業運転手さんや特殊作業者さんたちの覚醒維持能力が数値化されます。さらに睡眠時無呼吸症候群や過眠症等の日中の眠気が問題となる睡眠障害の治療効果の判定に用いられます。特に閉塞性睡眠時無呼吸のCPAPやスリープスプリント治療を行っている人の運転適性を客観的に証明する根拠となり、様々な仕事をしているときに覚醒が維持されて安全な状態であることを数値化することができます。人事担当者や衛生管理者や産業医が労働者の居眠り事故をなくすために覚醒維持検査のデータを活用することができます。
覚醒維持検査は眠気を誘う状況下で設定された検査スケジュールの中で眠気をこらえる（覚醒を維持する）能力を他覚的に評価する標準化された検査方法です。眠気を誘う状況下で、我慢して起きていられる能力を判定するなので、眠気が強いほど長く起きていられないことを利用して、睡眠維持能力を測定します。睡眠潜時（眠るまでの時間）の平均値により眠気の程度を比較します。
方法は2時間ごとに4回、薄暗い部屋の中で座椅子に座り、目をあけたまままっすぐに前をみて安静に過ごします。１回の検査所要時間は40分です。薬物治療効果の判定にも役立つ検査です。健康保険適応ではなく、当院では行っていません。必要な場合は、提携病院に紹介します。
反復睡眠潜時検査
反復睡眠潜時検査（MSLT:Multiple Sleep Latency Test)は、日中の眠気や入眠検査を客観的に評価します。中枢性過眠症であるナルコレプシーや特発性過眠症の診断に用いられます。通常PSG（終夜睡眠ポリグラフィー）を前夜行った後、MSLTを施行します。
日本睡眠医学会のA型認定医療機関で検査可能です。保険診療で対応可能です。閉塞性睡眠時無呼吸でCPAP治療を継続していても、異常な眠気がある場合に、ナルコレプシーや特発性過眠症の合併を疑い行うことがあります。中枢神経刺激薬の適応があるか、眠気の客観的な判定のためにMLSTは必要な検査です。また舌下神経電気刺激装置植込術を行う医療施設では、MLST検査は必須の検査となっています。
方法：通常、PSG（終夜睡眠ポリグラフ検査）を前夜に行い、翌朝から、脳波を装着した状態で2時間毎に5回（20分間）、睡眠の状態、眠りに入るまでの時間を調べて、眠気の程度を把握します。朝9時スタートの場合は、午後5時過ぎに終了です。入眠までにかかった平均時間（平均睡眠潜時）と入眠してから15分以内に出現するレム睡眠の回数を主に測定します。
睡眠評価テスト
エプワース眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale：ESS)は、豪州のメルボルンにあるエプワース病院にてDr. Murray Johnsにより導入された、短いアンケートを利用して測定される８項目の尺度からなる日中の眠気を測定することを目的とした自己評価テストです。日中の過度の眠気を測定する為に使用され、睡眠障害の診断に役立ちます。この検査は、あくまでも睡眠尺度の検査で、睡眠時無呼吸の検査ではありませんが、検査して軽度以上の方は、睡眠時無呼吸の検査をすることが推奨されています。症状の改善を記録するためにCPAP等の治療の投与後によく使われます。スコア10以下は正常、11から15までは軽症から中等度の睡眠時無呼吸の可能性を示します。16以上は重度の睡眠時無呼吸又はナルコレプシーの可能性を示します。本邦では、ESSを元に、日本呼吸器学会・睡眠時無呼吸症候群に関する検討委員会が関係して作成されたESS日本語版（Japanese version of ESS：JESS)を用いています。数秒から数分眠ってしまう状態をうとうとすると定義しています。
