マウスピース治療なら いびき外来　睡眠時無呼吸症候群(SAS)治療日帰りレーザー手術　慶友銀座クリニック　東京都中央区

マウスピース治療

寝ている間に下あごを4～7ミリ前に出して、舌根を引き上げ気道を広げます。スリープスプリントともいいます。

保険診療で作るマウスピース装着の効果

いびきには、いびきだけの単純性いびきと、閉塞性睡眠時無呼吸の症状としてのいびきがあります。３０代以上で、パートナーからいびきを指摘される場合は、ます閉塞性睡眠時無呼吸症の可能性がとても高いです。現在無くても将来的には、加齢や肥満によりまず閉塞性睡眠時無呼吸になると思われます。また閉塞性睡眠時無呼吸の患者さんでいびきが無いひとはありません。

いびきの大きな原因は肥満です。肥満は外に向かって肥大するだけでなく、舌も大きくなり又口蓋垂や軟口蓋にも脂肪が増し、就寝時に舌やのどちんこ（口蓋垂）やその周囲の軟口蓋が重力により落ちてきて、のどの奥を塞ぎ、空気の通りが狭くなり、閉塞性睡眠時無呼吸となり、いびき症状を呈します。いびきの原因の閉塞性睡眠時無呼吸の治療のためにマウスピースを作成します。

このマウスピースを、この分野でもっとも実績のある東京医科歯科大学では「スリープスプリント」と呼んでいます（海外ではMAS）。スリープスプリントを装着することで、寝ている間に下あごが4～7ミリ前に出されます。それによって舌根を引き上げられるので気道が拡がり（気道は下顎を前に出すことで横にい拡がります）、のどの空気の通りが良くなっていびきが緩和されるのです。 スリープスプリントはいびきに対して非常に効果があることがわかっています。スリープスプリントは簡便に作成でき、手術の必要がありませんから患者様にとってお手軽です。入れ歯よりも小さいですから携帯にも便利で、旅行にも持っていけます。 材質は、歯ぎしりや矯正用マウスピースと全く同じ高分子化合物でできているので、透明で目立たず、他の方からいびきの治療をしていることに気づかれません（パートナーの方には、歯ぎしり用のマウスピースと間違われることが多いようです）。

使用する場合は、スリープスプリントを装着したまま横向きに寝ていただきます。 歯に固定するので、20本ぐらい歯がなければ入れられません。 また、上の歯より下の歯が、8ミリ以上前に出せる必要があります。CPAPは装着して寝ると不快感を感じる人も少なくありません。CPAPをやめてしまうかたもかなりいます。CPAP治療が、閉塞性睡眠時無呼吸の治療のゴールドスタンダードとよばれていますが、どうしてもCPAPはダメという方に対しては、代替療法として当院ではマウスピース(スリープスプリント)をお勧めしています。当院のデータによると、マウスピースで睡眠時無呼吸の程度を半分以下に抑えられます。ですから、中軽度のいびきの方であればマウスピースはCPAPと同程度の効果があると考えてよいでしょう。

慶友銀座クリニックではマウスピースを保険診療で作成するために睡眠時無呼吸専門の歯科も開設しています。マウスピースを歯科で作成し、その効果を耳鼻科医が判定することもできるのです。 歯科であれば保険適用で２万円程度（３割負担の場合：他に調整費用や検査費用等）の自己負担で作成できます。また他の医療機関からのマウスピースの作成を受け付けております。他の病院で睡眠時無呼吸と診断された方は、そのときのデータか、紹介状をお持ちいただければ作成可能な場合もあります。なお歯科は「予約制」です。まずはお電話下さい。精巧なマウスピースを作成しますので、歯石除去や虫歯の治療が済んでからの作成となります。

マウスピースの種類

睡眠時無呼吸用マウスピース自体の欠点・副作用は、ＣＰＡＰに比べて効果が限定的（ＣＰＡＰですと低呼吸無呼吸指数（ＡＨＩ）が９０％程改善されますが、マウスピースだと半分程度の改善）。あごの痛みを生じる可能性があり、歯科用インプラント埋入した方は、インプラント埋入後数年間はマウスピースができない。虫歯で歯の治療をした場合は、再作成の必要性があるという欠点・副作用があります。海外ではマウスピース自体が５０万円ほどする場合があり、手術やＣＰＡＰ費用と比べても一番高くなることがあり、歯科自体の費用が特に米国ではとても高いために、費用が一番のネックともいわれています。

睡眠時無呼吸用マウスピースには、保険で作成可能な上下顎一体型と、自由診療でしか作成できない上下顎分離型があります。上下顎分離型睡眠時無呼吸用マウスピースは、保険診療で認めれられていないために保険外（自由診療）となります。

【上下顎分離型の利点（一体型の欠点を含めて）】

Ⅰ　一体型に比べて圧迫感や閉塞感を感じにくい。
Ⅱ　一体型は歯並びが悪い場合は、装着時の痛みや違和感が強く出やすいが、分離型は出にくい。
Ⅲ　一体型に比べて鼻呼吸の影響（風邪・花粉症・慢性鼻炎・鼻中隔弯曲症等）を受けにくい。
Ⅳ　一体型は顎の位置を一端固定すると調整はきかないが、調整が可能である。
Ⅴ　一体型に比べ、材質の性格上破損や劣化等を起こしにくい。また厚いので壊れにくい。分離型は５年ほど使用できる。メーカーにより30ヶ月前後の保証があることがある。
Ⅵ　一体型は、構造上の性格上開口により下顎部のスプリントが外れやすいが、分離型は外れにくい。
Ⅶ　分離型は装着しても、会話や飲水が可能である。特に夜間に就寝時に会話（ピロートーク）が必要な場合は分離型が必要である。また特に老人の場合、夜間の口の渇き（口渇）がある場合、分離型は装着していても水は簡単に飲める。
Ⅷ　日本以外では、分離型は一体型よりも用いられており、海外の研究では分離型を用いることが多い。これは日本の歯科医師及は海外の歯科医師に比べて、一体型の調整が技能的に可能であるということが大いに関係する（まず米国の歯科医師は一体型の下顎位置の再調整はできない）。しかし海外ではほとんど分離型が使われているため、多くの知見があり、最新の研究データーを元に評価を医師がしやすい。
Ⅸ　歯科医師にとっては、分離型は歯形をとるだけで、調整も簡単なので、作成しやすい。特に米国の歯科医師は、技術的な面で日本の歯科医師に比べて、特に技工面で劣るので、分離型を作成を好む。
Ⅹ　米国で作成される一体型（かなり特別で、ほとんどつくられていない）は、構造上日本でつくられる一体型に比べて薄くつくることができるが、下顎の位置が調整できない。作成したものを比較すると、日本でつくられる調整可能タイプの一体型のほうが、元々の技術面の優位性からか米国タイプよりも薄い。以上のことから、米国では分離型がつくられる。

【上下顎分離型の欠点及び副作用】
Ⅰ　分離型は保険対象外であり、値段が高い（約２０万円：作成前後の検査等含む）。素材や、作成システム（メーカー指定の技工所で作成・場合により海外で作成）、特許等によるものである。
Ⅱ　値段が高いので、作り替えるときに患者様側が躊躇する。歯科治療を行った後、再作成する場合があるが、値段的に躊躇してしまう。また破損時にも、再作成の必要があるが患者様側が躊躇してしまう。分離型では外内装２層構造のプラスティック樹脂でできていて、虫歯などで歯の形態が変わった場合でも、内装のプラスチック樹脂の張り替え修理が可能であるが、有償修理の場合は３万円程かかり費用負担が、大きい。
Ⅲ　分離型は一体的に比べて、サイズが大きい（大きくて厚い）。
Ⅲ－１
分離型は構造上、下顎部分にひんじ（突起部）及び調整部分があり、横の部分が大きくなる。
Ⅲ－２
そもそも分離型は欧米人の為に、欧米のメーカーが作成したもので、モデル自体が口腔内が大きい欧米人用（欧米人は元々狩猟民族に想定して作成されておりなので顎が発達しているため、口腔内が大きい）、どうしても全体的に大きくなる。米国の特にアジア系の対象患者は、分離型は大きくてうまく使えないという意見は多い。
Ⅲ－３
分離型は海外メーカーがつくることが多い（日本に契約した製作所がある場合もある）。特許の関係で海外メーカー作成主導傾向になる。一体型は日本の技術により薄くつくることができるが、分離型は海外メーカー主導のためマインド的にも技術的にも、どうしても大きめ・厚めにつくってしまうという傾向がある。昔の米国車と日本車のサイズの違いのようである（今も日本車もかなり大きくなりました）。
Ⅲ－４
指定されたメーカーに出すので、画一的な作成方式にならざるをえず（うまく歯形がとれていないと、一体型の場合は微調整できるが、分離型は調整が厳しい）ので、どうしても大きくなってしまう。
Ⅳ　上下顎一体型も分離型も、閉塞性睡眠時無呼吸に対する効果はほぼ同じとの報告がある。
Ⅴ　サイズが大きいため、装着時の口元の膨らみ（チンパンジー様）が、一体型に比べて少し大きくなるので、装着時に目立つ。
Ⅵ　口腔内に占めるスペースが大きいので、口内炎等ができやすくなる可能性がある。

マウスピース装着者のみなさまの声

「いびき治療にマウスピースが有効である」ということは、日本ではまだあまり知られていませんが、当院で実際に模型を使って「マウスピースで気道を広げることによって、いびきを解消できますよ」とご説明すると、みなさんご納得していただけます。 鼻から強制的に空気を送り込むCPAPは睡眠時無呼吸治療目的としてよく知られています。しかし簡便さで言えば、マウスピースに軍配が上がるでしょう。 治療効果についても、マウスピースをつけることで「前に1時間に30回あった無呼吸状態が3回程度に改善した」と、CPAPと同じくらいの効果を挙げた事例もあります。CPAPの使用に辛さを感じる方は、マウスピースを試されることを強くおすすめします。 当院で作成しているマウスピースの特徴は、あまり歯全体を覆うような形態ではないので、歯に強い力がかかったときには、自然に外れるようになっていることです。これはしっかり固定するタイプのものよりも、いびき治療を続けやすいマウスピースだと考えています。

仮止めの段階で、完成したマウスピースをご覧になるときには、みなさん「こんなものでいびきが改善するんですか？」ととても意外に思われるようです。 実際に装着すると、最初は違和感や異物感をもたれる方もいらっしゃいますが、1カ月程度観察期間を設けていますので、その間に慣れる方がほとんどです。ガムを噛んだり、物を食べることで自然に慣れていきます。あごの痛さを感じたり、ご家族から「あまりいびきが治っていないようだ」と言われるような場合は、再度調節します。 当院の患者さまで、「マウスピースはどうしても合わなかった」というケースはほとんどありません。

費用についても、当院は適応があれば保険診療でマウスピースを作れますし、一度作ればかなり長い期間使用できますので、とても経済的な治療法と言えるでしょう。 いびきのマウスピース治療はCPAPに違和感を感じている人も多い現状では、いびき治療の幅を広げることになります。マウスピースをメインにして、CPAPを補助として使っておられる方もいらっしゃいます。 いびきのマウスピース治療は患者さんに負担が少ない治療なので、今後ますます日本でも広がっていくことになると考えています。

確実で効果的なマウスピースの作り方

特別対談　矯正歯科医から見た「いびき治療」のこれから

高輪矯正歯科医院院長　金利鎬先生　×　大場俊彦　慶友銀座クリニック院長

矯正歯科から発達した「マウスピース療法」

マウスピースの洗浄・お手入れ方法

1. 歯ブラシで水道水で軽くみがく
マウスピース（スリープスプリント）の手入れ方法は、使用後の朝、流水下で歯ブラシを使ってスリープスプリントの汚れを落としていきます。あまり硬い歯ブラシを使うと傷をつけてしまいます。傷がつくと汚れが溜まりやすくなるので、柔らかめか普通の硬さの歯ブラシを使いましょう。あまり強くみがくと、スリープスプリントが壊れてしまうことがあるので注意して下さい。歯磨き粉を使ってみがいてしまうと、研磨剤によってスリープスプリントを傷つけてしまう恐れがあります。さらには熱湯など熱を加えると、変形して合わなくなるため注意が必要です。

2. 入れ歯（義歯）洗浄剤を使う
歯ブラシで磨くだけでは汚れを完全に除去することが難しい場合、時には洗浄剤が有効です。種類は、水に溶ける洗浄剤や液、泡状までいろいろドラッグストアで売っています。洗浄剤を使用した場合は、装着前に一度歯ブラシを使って水道水で洗ってから装着することをお勧めします。

3. 就寝前の歯のブラッシングは、今まで以上にしっかりとしてください。

4. 犬やペットの近くに置かない
スリープスプリントをペットが噛んでしまい、バラバラに破損してしまう例が数多く報告されています。他の圧力により破損した場合は、保険の場合は一定期間（6ヶ月ほど）再作成できないので注意してください。またペットが舐めた場合でも、清潔の観点から、入念な洗浄をお願いします。

5. 保管方法
昼間に使用しないときは、乾燥と高温を避けて保管して下さい。保管の方法について材質上、乾燥により変形する可能性があり、非装着時には専用の容器（市販のプラスチック容器でも可）に水を入れ保管します。持ち運ぶときには水の代わりに、水を含ませたガーゼに包んでケースに入れて持ち運んで下さい。使用後に数年たつと、経年変化により、黄ばみが出てスリープスプリントが、変色することがあります。まずは問題ありませんが、主治医での定期受診はしたほうがいいでしょう。また喫煙者や口腔内の汚れが多い方は、黄ばみやすいです。

6. スリープスプリントの破損
スリープスプリントの破損等の異常が認められた場合は、すぐに使用を中止して、速やかにご連絡ください。

マウスピース（スリープスプリント）の質問コーナー

質問１：睡眠時無呼吸用マウスピースは海外に持参できますか？
問題ありません。マウスピース（スリープスプリント）は収納ケースにて簡単に運べ、当然電源不要のため長時間の移動の航空機内でも問題なく使用可能です。大きさは指輪のケース２つ分ぐらいで、女性用のバッグにも入ります。航空会社のＣＡさん達も、国際便では飛行機内の簡易施設にて睡眠をとることがあり、スリープスプリントを作成し、よく眠れて、まわりにもいびきで迷惑をかけることなく、時差ぼけも少なくなり、ついでに疲労も減ると大好評です。

質問２：治療すると顔貌がかわりませんか？
「下あごが前に出たまま（通称しゃくれ顔）にならないか？とよく質問をいただきます。下あごの骨は筋肉で吊り下げられている骨なので、必要以上に前にでることはありません。海外でのデータでは３年間で０．３ミリ前に出たというレポートを目にしたことはありますが、まず問題ないと思います。しかし睡眠時無呼吸の中には「歯ぎしり・くいしばり」の強いかたも多く、日中や睡眠時の歯ぎしり・食いしばりから下あごの位置が少し後ろに引っ張られていることがあります。それらの方の場合は、下あごが筋肉のよいバランス位置になることで、前歯が当たり奥歯が空くなど、咬み合わせの位置が今までと異なる場合があります。咬みあわせが変更すると咬合異常になり、顎が痛くなることがあります。慶友銀座クリニックでは、定期的な受診による口腔内チェックを専門医が行っています。

質問３：装着に慣れて、ぐっすり寝られるまでに何日要しますか？
個人差があります。全く問題になることなく使用可能な方もいれば、マウスピースの臭いが気になる（毎日洗いましょう）、知らぬ間に外していた（４時間ぐらいまずつけていればいいですよ）、夜何度か目が覚めてしまう（様子をみてみましょう。必要時に睡眠を助ける薬を処方します）、マウスピースがあたって痛む（歯や歯茎に当たる場合は調整をすることで改善が可能です。その他の場合は日中にマウスピースを付けて慣らす、夜間の使用の時間を少しずつ伸ばしていくなどの対処をお勧めしています）

質問４：鼻呼吸だけでは心配です？
本来は人間は鼻呼吸です。よくくせで鼻呼吸ができない、口呼吸がくせという患者様がいますが、これは解剖学的に鼻のつまりをおこしている場合がほとんどです。鼻づまりを解消すれば、自然と口呼吸から鼻呼吸に移行していきます。ひどい場合は鼻づまりを一時的に解消する血管収縮剤を含めた薬剤投与（長期に処方する場合は副作用として肥厚性鼻炎による鼻閉があります）や場合によりレーザーや高周波ラジオ波による日帰り手術をお勧めしています。鼻中隔弯曲がひどい場合（鼻中隔弯曲症）や鼻が曲がっている（斜鼻）は、関連病院で全身麻酔下での手術を行い、約5日間ほどの入院です。

質問５：マウスピース（スリープスプリント）の使用頻度は？
可能であれば毎日で構いません。慣れるまでの間、夜間数時間の使用、使用日の間隔を空けての使用でも構いません。継続して定期的に使用されるのが望ましいです。スリープスプリントはめがね使用と同じようなもので根治療法ではなく対処療法ですから、使用に伴いやがてスリープスプリントが不必要になるというものではありません。

質問６：スリープスプリント使用中に、唾が飲めなくヨダレを垂らしてしまう！
はじめは装着の刺激により唾液の分泌が促進されてしまいます。次第に慣れるケースが殆どで口唇も閉鎖するようになるためヨダレが垂れる心配はないかと思います。

質問７：最近スリープスプリントの臭いがきつくなった。
口腔内は数多くの細菌が存在し、夜間装着しているだけとはいえ、マウスピースを使用することで唾液により汚れていきます。使用後、毎日洗浄しましょう。

質問８：スリープスプリントをしてから食べ物が詰まるようになった。
スリープスプリントを装着した状態では、上あごの歯は内側（後方）へ、下あごの歯は外側（前方）へと力が掛かります。その影響で歯と歯の間に隙間が生じる場合があります。

質問９：スリープスプリントの治療効果
スリープスプリントのAHIが１０未満になる患者の割合は、全体の４０～５０％、治療後のAHIが１０以上ではあるものの、初診時のAHIから５０％以上減少するのは、全体の５０～７０％という報告があります。また日本人の閉塞性睡眠時無呼吸症の患者さんに対する調査では、６５％の患者において治療後AHIが１０未満でかつ初診時の５０％以上減少、４１％の患者において治療後のAHIが５未満かつ初診時の５０％以上の減少がみられたという報告があります。（参考 Fukuda T,Sleep Med 2014:15;367-370)

質問１０：閉塞性睡眠時無呼吸症の合併疾患に及ぼすスリープスプリントの影響
閉塞性睡眠時無呼吸は高血圧を合併します。CPAPの治療と同様に、口腔内の装置（スリープスプリント）により閉塞性睡眠時無呼吸の患者さんの血圧は平均収縮期血圧で2.1mmHg、拡張期血圧で1.9mmHgと軽度ではありますが有意に低下して、その降圧効果はCPAPとほぼ同様との報告があります。（参考Bratton DJ Lancet Res Med 2015;3;pp869-878)この理由としては、口腔内の装置（スリープスプリント）は、CAPAPと比べるとAHIに及ぼす影響は劣りますが（CPAPではAHIは90％近く改善するが、スリープスプリントでは60％程度の改善）、アドヒアランスが高い（CPAPよりもスリープスプリントのほうが患者はちゃんと使う、頻度が多く、長く使う）ことが、CPAPとスリープスプリントと同等の降圧効果をもたらしていると考えられています。しかし、閉塞性睡眠時無呼吸患者の心血管の危険度関連のバイオマーカーや、動脈硬化や血管内皮機能、さらには糖尿病に対してはスリープスプリントをつかった効果はまだ少ないです。（J JMA 149 No.2 pp277-280)

質問１１：スリープスプリントを使った場合の副作用
短期的な副作用は唾液が多くなる又は唾液が減少することがあります。歯や歯肉の疼痛・違和感も報告されます。他に朝起きたときの一過性のかみ合わせのずれ（咬合異常）、筋や顎関節の違和感です。（Hamoda MM,Chest2018,153:pp544-553)これらの症状は一時的なものであることが多く、スリープスプリントの使用になれてくると消失してくることが多いです。また長期的な副作用では、歯の移動とそれに伴う咬合の異常があげられます。慶友銀座クリニックでは、当院で作成したスリープスプリントを装着している患者さんには定期的な受診をすすめて、睡眠時無呼吸の状態及び噛み合わせ、装置の劣化等をチェックし、副作用がなるべくおこらないように診療をしています。